Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) по-прежнему является серьезным вызовом для общественного здравоохранения. Современная медицина предлагает эффективные инструменты не только для лечения, но и для предотвращения инфицирования. Одним из таких методов является постконтактная химиопрофилактика (ПКП) – комплекс экстренных мер, способных значительно снизить риск заражения ВИЧ после потенциально опасного контакта.
Что такое ПКП и как она работает?
Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции – это медикаментозное вмешательство, суть которого заключается в приеме антиретровирусных препаратов (АРВП) ВИЧ-отрицательным человеком в кратчайшие сроки после контакта с потенциально инфицированным материалом для предотвращения развития инфекции.
Механизм действия ПКП основан на жизненном цикле ВИЧ. Попав в организм, вирус не сразу интегрируется в клетки иммунной системы. Этот процесс требует времени. Своевременное начало приема АРВП блокирует различные этапы размножения вируса, не позволяя ему заразить здоровые клетки или препятствуя его дальнейшему распространению.
Ключевой фактор успеха ПКП – время. Оптимально начать прием препаратов в течение первых 2 часов после предполагаемого риска, но не позднее 72 часов. Профилактический курс длится 28 дней и требует строгой приверженности.
Назначение ПКП оправдано в следующих ситуациях:
- Незащищенный половой акт с ВИЧ-положительным партнером или партнером с неизвестным ВИЧ-статусом.
- Совместное использование инъекционного инструментария с человеком, имеющим положительный или неизвестный ВИЧ-статус.
- Профессиональный риск для медицинских работников. Контактными лицами при ВИЧ-инфекции считаются медицинские работники в случае возникновения риска инфицирования ВИЧ при оказании помощи лицам с ВИЧ/СПИДом. Это включает травмы острыми инструментами, попадание потенциально инфицированных биологических жидкостей (кровь, слюна с кровью, грудное молоко, выделения из половых органов, спинномозговая и другие жидкости) на поврежденную кожу или слизистые, а также нарушения правил дезинфекции.
Российские клинические рекомендации указывают на необходимость назначения ПКП медработникам и другим лицам, пострадавшим при оказании помощи, а также при контактах с определенными биологическими жидкостями или при парентеральных и слизистых контактах.
ПКП не требуется, если:
- Контактное лицо уже ВИЧ-положительно.
- Источник контакта гарантированно ВИЧ-отрицателен (согласно новым клиническим рекомендациям).
- Контакт произошел с биологическими жидкостями, не представляющими существенного риска (слезы, слюна без крови, моча, пот), как указано в новых клинических рекомендациях.
- ВИЧ-положительный партнер, являющийся источником, длительно получает АРВТ и имеет стойкую неопределяемую вирусную нагрузку (принцип «Неопределяемый = Не передающий», Н=Н).
Алгоритм действий при рискованном контакте
Согласно клиническим рекомендациям, врач-инфекционист проводит всестороннюю оценку ситуации, включая анализ типа контакта, лабораторные тесты источника и контактного лица, клинический осмотр и консультирование. При необходимости привлекается мультидисциплинарная команда. Несмотря на то, что рекомендации представлены для медработников, данные алгоритмы возможно применять и для общего населения.
Оценка включает:
- Анализ типа контакта.
- Определение целесообразности ПКП.
- Тестирование на ВИЧ контактного лица и источника (если возможно).
- Уточнение, получал ли источник АРТ, если он ВИЧ-инфицирован.
- Для женщин – тест на беременность и выяснение факта грудного вскармливания.
1. Немедленная первая помощь (согласно Постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 и Приказу МЗ РФ от 9 января 2018 г. N1н):
- Необходимо сократить время контакта с опасным материалом.
- При порезах или уколах следует немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом, обработать их 70% этанолом, а рану – 5% раствором йода.
- В случае попадания на кожу, участок обрабатывается 70% этанолом, промывается водой с мылом, после чего снова обрабатывается 70% этанолом.
- При попадании на слизистые, рот нужно промыть водой и прополоскать 70% этанолом; нос и глаза обильно промываются водой без трения.
- Загрязненную одежду следует немедленно снять и погрузить в дезинфицирующий раствор.
2. Определение собственного ВИЧ-статуса.
3. Оценка риска передачи ВИЧ (предпочтительно с врачом).
4. Установление ВИЧ-статуса источника (если возможно).
5. Обращение за медицинской помощью (не позднее 72 часов) для решения вопроса о ПКП.
Эффективность, схемы и проведение ПКП согласно клиническим рекомендациям
Данные об эффективности ПКП (снижение риска на 81-89%) основаны на исследованиях на приматах. Клинические рекомендации отмечают, что эффективность ПКП не 100%, и зафиксированы случаи инфицирования, несмотря на ее проведение.
Клинические рекомендации предписывают врачам назначать АРВП в качестве ПКП лицам, подвергшимся риску заражения ВИЧ. Критически важно начать ПКП как можно раньше, в идеале в первые два часа, но не позднее 72 часов после контакта. Курс ПКП составляет 28 дней. Предпочтение отдается трехкомпонентным схемам АРВП, хотя и двухкомпонентные признаны эффективными. Назначение ПКП – исключительно компетенция врача-инфекциониста.
Рекомендуемые схемы ПКП согласно новым клиническим рекомендациям:
- Основа режима: тенофовир+ламивудин или тенофовир+эмтрицитабин или тенофовир/эмтрицитабин.
- Предпочтительный третий препарат: ралтегравир или дарунавир+ритонавир 800+100 мг.
- Альтернативный третий препарат: долутегравир
- Альтернативная схема ФКД: биктегравир/тенофовира алафенамид/эмтрицитабин.
Препараты, не рекомендуемые для ПКП: невирапин, абакавир, ставудин, диданозин, типранавир из-за рисков побочных эффектов.
Консультирование, поддержка и наблюдение в рамках новых клинических рекомендаций
Клинические рекомендации подчеркивают важность консультирования и поддержки лиц, подвергшихся контакту. Обсуждаются риски инфицирования, преимущества и риски ПКП, возможные побочные эффекты. Пациента информируют о препаратах, оценивают сопутствующие заболевания.
Необходимо диспансерное наблюдение. Тестирование на ВИЧ (ИФА информативен через 4-6 недель после окончания ПКП) проводится:
- В день контакта.
- Через 1, 3, 6 и 12 месяцев после контакта.
В случае инфицирования, несмотря на ПКП, клинические рекомендации предписывают обеспечить пациента АРВП.
Новые клинические рекомендации также содержат подробный раздел, детально регламентирующий роль и обязанности медицинских организаций в системе постконтактной профилактики ВИЧ, включая вопросы организации экстренной помощи, обеспечения доступа к диагностике и препаратам ПКП, а также ведения соответствующей документации
Вывод:
Анализ представленных выдержек из клинических рекомендаций по лечению ВИЧ показывает, что значительный акцент в вопросах постконтактной профилактики сделан на медицинских работниках и ситуациях профессионального риска. Это проявляется в детальном описании алгоритмов действий при аварийных ситуациях в медицинских организациях, определении категорий риска именно для медперсонала и регламентации обязанностей МО.
Хотя общие рискованные ситуации, актуальные для населения в целом (например, незащищенный половой акт или совместное использование инъекционного инструментария), упоминаются как показания к ПКП, глубина проработки специфических протоколов, логистики и институциональных мер для непрофессиональных контактов в данных фрагментах менее выражена по сравнению с детализацией для сферы здравоохранения. Такой фокус закономерен, учитывая повышенные профессиональные риски и ответственность медицинских учреждений за безопасность своих сотрудников. Тем не менее, для эффективной борьбы с распространением ВИЧ-инфекции важно, чтобы и для населения в целом информация о доступности, порядке получения и схемах ПКП при непрофессиональных контактах была столь же четко регламентирована, широко известна и доступна.