Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит С» версии 2025 года отражают современный этап оптимизации противовирусной терапии, направленный на максимально быстрый охват лечением всех выявленных пациентов. В сравнении с протоколами 2021 года, новый документ предлагает более четкие алгоритмы диагностики и расширяет возможности применения препаратов прямого действия (ПППД) в сложных клинических ситуациях.
1. Расширение списка приоритетных групп для начала лечения
Одно из самых значимых изменений произошло в разделе 3.1 «Показания к началу терапии» и уточнение списка пациентов, которым терапия должна быть назначена безотлагательно.
- Добавлены женщины детородного возраста, планирующие беременность.
- В КР 2021 пункт о риске распространения инфекции был сформулирован общо: «пациенты с высоким риском передачи инфекции». Теперь этот список детализирован. К приоритетным группам для немедленного начала лечения официально отнесены «лица с высоким риском передачи инфекции, включая лиц, пребывающих в местах лишения свободы, пациентов с сексуальным поведением высокого риска, потребителей инъекционных наркотиков и др.».
2. Диагностика
Скрининг (Раздел 2.3): Для групп риска (медработники, пациенты на диализе, онкобольные) введен протокол одновременного тестирования на антитела и РНК вируса. Если сравнивать перечни групп риска в рекомендациях 2021 и 2025 годов, то состав самих групп практически не изменился, но принципиально изменился алгоритм их обследования и уровень детализации.
В старых рекомендациях был единый список людей «повышенного риска», которым рекомендовалось просто «обследование на anti-HCV (антитела)». Если антитела находили, тогда вторым этапом назначали анализ на РНК. Теперь группы риска разделены на «обычные» с двухэтапными последовательными анализами и «приоритетные», для которых введен одновременный тест на антитела и РНК сразу.
Таблица обязательного одновременного обследования (Приложение А3, Таблица 1):
| Группа населения (Контингент) | Период/Сроки обследования |
| Доноры (крови, органов, спермы) | При каждой донации |
| Дети до 12 месяцев, рожденные от инфицированных матерей | В возрасте 4–6 месяцев |
| Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей | В возрасте 4–6 месяцев |
| Лица с иммунодефицитом (онкобольные, на диализе, на иммунодепрессантах) | Согласно графику (приложение 17 к СП) |
| Пациенты отделений диализа, гематологии, лежащие в больнице >1 месяца | Не реже 1 раза в 3 месяца |
| Лица с заболеваниями печени неясной природы | При первичном обследовании |
| Контактные лица в очагах острого (ОГС) или хронического (ХГС) гепатита | При выявлении очага |
Обязательный ревматоидный фактор (РФ): Теперь это обязательный тест при постановке диагноза. Хроническая ВГС-инфекция часто ассоциирована со смешанной криоглобулинемией. Высокий РФ позволяет врачу выявить системный васкулит еще до клинической манифестации, что делает пациента приоритетным для немедленной терапии.
3. Лекарственная терапия
Уход устаревших препаратов
Полностью исключена 3D-терапия (Викейра Пак). Схема признана неактуальной из-за узкого спектра (только генотип (ГТ) 1), высокого риска межлекарственных взаимодействий и сложного режима приема.
Использование нарлапревира максимально сужено. Он оставлен только для первичных пациентов с ГТ 1b без признаков фиброза и цирроза. Из всех универсальных протоколов он выведен, уступив место пангенотипным препаратам, которые обладают более высоким порогом резистентности и не требуют уточнения субтипа вируса.
Курс 8 недель вместо 12
Глекапревир / пибрентасвир (GLE/PIB): Если в КР-2021 пациенты с компенсированным циррозом (Child-Pugh A) лечились 12 недель, то в КР-2025 срок сокращен до 8 недель для первичных пациентов.
Софосбувир / велпатасвир (SOF/VEL): Для пациентов с ГТ 1b без цирроза при низкой вирусной нагрузке добавлена опция сокращения курса до 8 недель (off-label). Для 3-го генотипа (наиболее сложного) требования по срокам остались прежними.
4. Терапия при патологии почек и онкологии
ХБП и гемодиализ (Раздел 3.10): В КР-2025 указано, что для лечения пациентов с ХБП (включая тяжелую стадию с СКФ < 30 мл/мин и тех, кто находится на гемодиализе) теперь рекомендуются те же схемы, что и для обычных пациентов.
В рекомендациях 2025 года официально подтверждено, что софосбувир-содержащие схемы можно назначать всем таким пациентам без коррекции дозировок. Это важное изменение, так как ранее при тяжелой почечной недостаточности софосбувир-содержащих схем старались избегать, отдавая предпочтение менее доступным препаратам.
Пациенты с сопутствующими онкологическими заболеваниями (Раздел 3.14): Противовирусная терапия (ПППД) теперь может проводиться параллельно с химиотерапией. Это критически важно для предотвращения реактивации вируса и лекарственного поражения печени на фоне лечения онкологии.
5. При неудачах лечения (Раздел 3.4)
Если предшествующая терапия ПППД не дала результата (случаи резистентности вируса), в КР-2025 закреплен четкий протокол перелечивания. Основным вариантом стала тройная комбинация глекапревир/пибрентасвир в сочетании с софосбувиром в течение 12 недель. Схема применяется для тех, кто не ответил на ингибиторы NS5A (это самый частый случай резистентности сегодня).
6. Пожизненное диспансерное наблюдение и онконастороженность (Раздел 5.3)
Клинические рекомендации версии 2025 года подтверждают и детализируют дифференцированный подход к мониторингу пациентов после завершения противовирусной терапии, основываясь на исходной степени повреждения паренхимы печени по шкале METAVIR. В новой редакции разрозненные ранее требования собраны в единый алгоритм с четким закреплением ответственности за ведение пациентов.
Впервые официально закреплено, что после элиминации вируса мониторинг лиц со стадиями F3–F4 передается от врачей-инфекционистов к специалистам неинфекционного профиля (гастроэнтерологам, терапевтам или врачам общей практики). Это решение призвано обеспечить непрерывность онкологического скрининга в рамках первичного звена здравоохранения и исключить потерю контроля над группами высокого риска после формального завершения этиотропного лечения.
Условия наблюдения в зависимости от стадии фиброза:
- Пациенты со стадиями фиброза F0, F1 и F2. При достижении устойчивого вирусологического ответа (УВО12) данные лица признаются здоровыми и подлежат снятию с диспансерного наблюдения. Важное уточнение 2025 года: перед снятием с учета врач обязан убедиться в отсутствии сопутствующих факторов риска прогрессирования фиброза (таких как алкогольное или неалкогольное поражение печени).
- Пациенты со стадиями фиброза F3 и F4 (цирроз). Для этой категории введено обязательное пожизненное диспансерное наблюдение. Даже после полной элиминации вируса риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени) остается повышенным вследствие необратимых структурных изменений ткани органа. Согласно КР-2025, такие пациенты должны каждые 6 месяцев проходить комплексное обследование:
1. УЗИ органов брюшной полости (для поиска новообразований).
2. Анализ крови на альфа-фетопротеин (АФП) — ключевой онкомаркер рака печени.
3. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — раз в год (обязательно для пациентов с циррозом для контроля состояния вен пищевода).
В новых рекомендациях подчеркивается, что такая жесткая периодичность обследований является обязательным стандартом работы врачей первичного звена, направленным на раннее выявление жизнеугрожающих осложнений.
Сводная таблица ключевых отличий КР-2021 и КР-2025:
| Параметр | КР-2021 | КР-2025 |
| Доступ к лечению | Рекомендовано всем. Приоритет – клиническая срочность (цирроз, фиброз F3, тяжелые коинфекции). | Рекомендовано всем. Безотлагательный старт расширен на социальные группы и планирование беременности. |
| Скрининг | Двухэтапный (сначала антитела, затем РНК). | Одновременный (Антитела + РНК сразу) для групп высокого риска. |
| Группы для скрининга | Один общий список. | Разделение на общий список и таблицу обязательного контроля с четкими сроками (дети 4-6 мес, диализ раз в 3 мес и т.д.). |
| Диагностика системных поражений | Ревматоидный фактор (РФ) – по показаниям при наличии жалоб. | Ревматоидный фактор – обязательный тест для всех при постановке диагноза (поиск васкулита). |
| Срок терапии | Преимущественно 12 недель. | 8 недель для значительного числа групп (включая первичных пациентов с циррозом А (компенсированным) на ГЛЕ/ПИБ). |
| Лечение при онкологии | Часто откладывалось до завершения химиотерапии. | Официально рекомендовано одновременное лечение (гепатит + онкологические заболевания). |
| Почечная недостаточность | Осторожность при использовании софосбувира при СКФ < 30 мл/мин. | Безопасность софосбувира полностью подтверждена, включая пациентов на гемодиализе. |
| Устаревшие схемы | 3D-терапия и нарлапревир в активных протоколах. | 3D исключена. Нарлапревир жестко ограничен (только ГТ 1b без цирроза). |
| Резистентность (RAS) | Описана в общем виде, без четких схем перелечивания. | Введена тройная схема «спасения» (Соф + Глек / Пиб) на 12 недель. |
| Пропуск приема таблеток | Общие рекомендации по соблюдению режима. | Добавлена детальная инструкция по дням: что делать, если пациент пропустил одну или несколько доз. |
| Наблюдение после излечения | Рекомендовано наблюдение при циррозе. | Закреплено пожизненное обязательное наблюдение (УЗИ + АФП каждые полгода, ЭГДС раз в год) для всех с фиброзом F3–F4. |
Изображение с сайта ru.freepik.com