22 января 2024 году в России вступил в силу Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 декабря 2023 г. N 682н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при туберкулезе (диагностика и лечение)», который призван заменить предыдущий стандарт 2012 года.
Туберкулез – одна из десяти ведущих причин смерти в мире. Несмотря на стабильное снижение заболеваемости за последние десять лет, Всемирная организация здравоохранения только в 2021 году исключила Россию из списка стран с высоким уровнем туберкулеза.
Экспертная группа «Здравресурс» изучила новый стандарт и пришла к выводу, что новый стандарт имеет значительные отличия от предыдущего варианта как по списку медицинских услуг и методов исследования, так и по перечню лекарственных препаратов. Эти изменения, к сожалению, не позволяют говорить о значительном улучшении качества стандарта для людей, с туберкулезом.
Важно отметить, что документ предусматривает увеличение продолжительности лечения с 270 до 365 дней, при этом в разделе лечебного питания вместо утвержденной диеты №11 указана высокобелковая диета и всего 152 раза, что не соответствует количеству дней лечения. Однако одной из наиболее значимых проблем, с точки зрения наших экспертов, остается отсутствие в стандарте т.н. «коротких» курсов лечения противотуберкулезными препаратами.
Что такое короткие курсы противотуберкулезных препаратов?
С 2022 года ВОЗ уделяет приоритетное внимание новой 6-месячной схеме лечения туберкулеза, устойчивого к рифампицину, которая включает бедаквилин, претоманид, линезолид и моксифлоксацин (BPaLM) или только бедаквилин, претоманид, линезолид (BPaL). Данный пероральный режим лечения считается более безопасным и эффективным по сравнению со стандартным лечением. Клиническое испытание показало, что излечение произошло у 89% пациентов, получавших новую схему лечения, по сравнению с 52% излеченных в группе со стандартным лечением.
Также вызывает вопросы сокращение количества специалистов, вовлеченных в наблюдение людей с туберкулезом. Так, люди больше не будут получать осмотр врачи других направлений: терапевты, окулисты, отоларингологи, инфекционисты, неврологи, наркологи, психиатры и тд. Пациенты с туберкулезом часто имеют и другие сопутствующие заболевания, что требует подключения к лечению многих специалистов. Теперь эта возможность исключена. К торакальному хирургу человек сможет попасть лишь в стационаре, хотя привлечение этого врача на ранних этапах могло бы повлиять на выбор иной стратегии лечения.
Отсутствуют и анализы на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С и сифилис. Также нет указания на анализы многих других важных показателей, группы крови, гемостаза. Нет и предписания проведения посевов для выявления не туберкулезной флоры и определения чувствительности возбудителей к антибиотикам. Это означает, что диагностика бактериальных и грибковых инфекций не предусмотрена изначально. Зато есть повторяющиеся исследования органов и систем при помощи КТ и МРТ – например, для легких намного информативнее КТ, чем МРТ, а для костей наоборот, но в стандарте есть всё.
Изменения коснулись и используемых лекарств. В разделе «Перечень лекарственных препаратов» только преднизолон указан с дозировкой, хотя дексаметазон чаще рекомендуется из-за большей эффективности. Из антибиотиков широкого спектра только амоксициллин/клавуланат в таблетированной форме указан для лечения инфекций, который при аллергии или неэффективности не на что будет заменить, т.к. других препаратов этого класса в перечне нет.
Витамин В6, который обычно назначается с изониазидом для профилактики нейропатии, также отсутствует. Для лечения сопутствующих и общетерапевтических состояний в документе также лекарств нет.
По неясным причинам в Стандарте не указаны такие медицинские манипуляции, как постановка внутримышечных и внутривенных инъекций. Важно отметить, что если это не отмечено, то предлагается исключительно таблетированные формы лекарств. Но лечение турберкулеза – это сложный процесс с множеством дополнительных мероприятий.
Профессор Петр Яблонский, президент Национальной ассоциации фтизиатров, президент Ассоциации торакальных хирургов России, директор Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Минздрава, в своем интервью «Парламентской газете» высказал сожаление, что профессиональные сообщества фтизиатров и торакальных хирургов не были привлечены к разработке документа, и отметил необходимость серьезных доработок в многих разделах нового Стандарта.